<서식1>

※교사용 출결 증빙 대체자료 작성 폐지됨->코로나19도 독감과 같이 출석인정결석은 의료기관의 진단서(소견서) 등을 첨부하여  내부결재해야 함.

(질병, 인정) 결석/지각/결과/조퇴 신고서

제 학년 반 번			계	학년부장
성 명

본인은 다음과 같이 (                ) 하였기에 학부모 연서로 신고합니다.

기 간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( ) 일 / 회간
사 유
증빙서류 (한 가지만 □안에 √표시 후 첨부)	질병		인정(결석/지각/결과/조퇴)
	1일	2일 이상	사유란에 직접 기재
	결석/지각/결과/조퇴 (상습적이지 않아야 함)	결석/지각/결과/조퇴
	□ 학부모 의견서 □ 처방전 □ 진료확인서	□ 처방전 □ 진료확인서 □ 의사소견서 □ 의사진단서

[학부모  의견서]

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
결석 업무 처리	학년, 반, 번호, 성명, 보호자성명,	｢초ㆍ중등교육법｣ 제25조, 동법 시행규칙 제21조 및 제25조

□ 민감정보 수집·이용 사항 고지(의사 소견서, 진료 확인서 등 민감정보가 포함된 증빙서류 제출시)

개인정보 처리목적	민감정보 항목	수집 근거
결석 업무 처리	의사진단서 또는 의견서*	｢초ㆍ중등교육법｣ 제25조, 동법 시행규칙 제21조 및 제25조, ｢개인정보 보호법｣ 제23조 재1헝 재2호

* 의사 소견서, 진료 확인서 등으로 병명, 진료기간 등이 기록된 증빙서류

년    월     일

학    생                   (인)

학 부 모                   (인)

담임교사                   (인)

시흥은행중학교장 귀하